Fistola Perianale

Le Fistole sono tramiti di natura patologica tra l’ano e la cute perianale. Sono spesso l’esito di un ascesso in regione anale, che termina con la formazione di un tramite tra queste due regioni che non tende spontaneamente alla guarigione.

L’origine è nella maggior parte dei casi una infezione delle ghiandole adiacenti alle cripte anali causata dal ristagno fecale o dal flusso di batteri patogeni in queste strutture. Se non curata tempestivamente, può complicarsi.

Patologie o cause predisponenti

• Malattie infiammatorie intestinali, come il morbo di Crohn, la diverticolite e la colite ulcerosa. Si stima che il 50% dei pazienti affetti da morbo di Crohn manifesti almeno una volta una fistola anale.
• Ulcere anali
• HIV, AIDS e malattie che compromettono il sistema immunitario.
• Tumori del retto
• Tubercolosi
• Malattie sessualmente trasmissibili 
• Chirurgia proctologica

Classificazione

Le fistole anali vengono classificate in base al rapporto con gli sfinteri anali. 

Ad oggi la Classificazione di Parks è quella ritenuta più valida per inquadrare la patologia e de

Riconosciamo:

• Fistole superficiali o sottomucose: non prendono rapporti con gli sfinteri anali interno ed esterno
• Fistole intersfinteriche: situate tra lo sfintere anale interno ed esterno; possono estendersi verso il basso fino alla cute perianale, verso l’alto (cieche) o aprirsi nel retto
• Fistole transfinteriche: passano attraverso lo sfintere interno ed esterno
• Fistole soprasfinteriche: aggirano verso l’alto lo sfintere esterno passando attraverso lo sfintere interno, poi al di sopra del muscolo Puborettale ed in fine penetrando il muscolo elevatore dell’ano prima di raggiungere la pelle
• Fistole extrasfinteriche: raggiungono direttamente la cute, passando al di sopra degli sfinteri interno ed esterno.

• Fistole a “Ferro di cavallo” : di diversa forma, numero con possibilità di coinvolgimento circonferenziale del retto.

Segni e sintomi

Gonfiore, prurito, dolore ed irritazione della zona perinatale che peggiora durante la defecazione con perdite associate alle feci sono sintomi di allarme.

Perdita di sangue e pus può essere osservata anche indipendentemente dalla defecazione. In caso di ascessi perianali di grosse dimensioni con interessamento della fossa ischio-rettale  è possibile la comparsa di febbricola.

La mancata risoluzione della patologia, oltre a dare un peggioramento della stessa, con maggiore rischio di incontinenza fecale e recidive, nel tempo può predisporre allo sviluppo di neoplasie maligne.

Diagnosi

La visita proctologica è indispensabile per accertare un sospetto di fistola anale. L’identificazione precisa del tragitto non è di facile esecuzione. Spesso una completa valutazione del tramite si esegue solo durante l’intervento chirurgico.

In caso di fistole perianali complesse è spesso necessario eseguire un risonanza magnetica pelvica

Terapia medica

Il trattamento medico consiste nell’assunzione di antibiotici da utilizzare sempre per ridurre le dimensioni dell’ascesso che sottende la fistola, e la formazione di nuovi tramiti. Gli  immunosoppressori ed immunomodulanti sono riservati ai pazienti affetti da malattia di Crohn. La maggior parte dei pazienti va incontro ad intervento chirurgico data la tendenza della patologia a residuare nonostante terapia.

Interventi:

• Fistulotomia: intervento riservato ai pazienti affetti da fistole che non coinvolgono gli sfinteri. Vengono eseguiti mettendo a piatto la fistola.
• Fistulectomia: consiste nell’asportazione della fistola con tessuto sano circostante.
• Setone: distinguiamo Cutting e Draining Seton. Questa tecnica prevede il posizionamento di un filo di grosse dimensioni iinserito  nella fistola e le cui estremità si uniscono all’esterno. La tecnica “Cutting” consiste nel mettere in trazione il setone per sezionare lentamente lo sfintere. La tecnica “Draining” permette  il drenaggio di materiale (pus). Queste tecniche riducono il rischio di complicanze ed in particolare la seconda il rischio di incontinenza.
• Flap endorettale: è la trasposizione di un lembo ben vascolarizzato di mucosa, sottomucosa e tonaca circolare prelevata dalla porzione di retto sovrastante l’orifizio interno della fistola.

• Chiusura della fistola con colla di fibrina o plug: la fistola viene tappata con colla di fibrina o plug medicati previo debridement.
• Tecnica LIFT (ligation of inter sphincteric fistula tract): innovativa procedura chirurgica che si basa sulla chiusura sicura dell’orifizio fistoloso interno (attraverso lo spazio intersfinterico e non per via endorettale) e sulla concomitante rimozione del tessuto criptoghiandolare infetto (causa delle fistole). E’ una tecnica recente mini-invasiva, sicura, efficace e non costosa, con un buon tasso di successo e basso rischio di recidive.
• VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): tramite il Fistuloscopio si ottiene una visio e diretta della fistola dal suo interno e di eseguire contestualmente il suo debridement.

L’intervento si esegue in day-surgery ed in anestesia spinale.